Η παρουσίαση αυτή έγινε στη διημερίδα Εμφυτευματολογίας που οργανώθηκε στις 29-30 Ιανουαρίου 2016 από την Ελληνική Εταιρεία Στοματικής και Γναθοπρωσοπικής Χειρουργικής
Η μετατόπιση του κάτω φατνιακού νεύρου
ΚΩΣΤΑΚΗΣ ΓΙΩΡΓΟΣ
ΣΤΟΜΑΤΙΚΟΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ
u Η τοποθέτηση των ενδοστοματικών εμφυτευμάτων απαιτεί επάρκεια οστού
u Δυστυχώς η επάρκεια του φατνιακού οστού δεν είναι ο κανόνας στη χειρουργική εμφυτευματολογία λόγω της απώλειάς του από την περιοδοντική νόσο, της καταστροφής του παρειακού κυρίως πετάλου κατά τις εξαγωγές και της απορρόφησής του κατά τη χρόνια νωδότητα
u Η οπίσθια κάτω γνάθος παρουσιάζει μία πρόσθετη δυσκολία: το κάτω φατνιακό αγγειονευρώδες δεμάτιο περνά μέσα από τον μυελό της κάτω γνάθου προτού διέλθει το γενειακό τρήμα για τη νεύρωση του μισού κάτω χείλους
u Αυτή η δυσκολία παρουσιάζεται από την περιοχή του τρίτου γομφίου μέχρι και την περιοχή του δευτέρου προγομφίου
Για την αντιμετώπιση του παραπάνω προβλήματος έχουν προταθεί οι εξής μέθοδοι
u Αυτογενές μπλοκ από ενδοστοματικές ή εξωστοματικές δότριες χώρες
u Αλλογενές μπλοκ
u Τοποθέτηση κοντών εμφυτευμάτων
u Τεχνική ring bone
u Μεμβράνη τιτανίου για συγκράτηση αυτογενών σε συνδυασμό με αλλογενή chip
u Τεχνική τύπου sandwich
u Μετάθεση του κάτω φατνιακού νεύρου
Καθεμία από τις άνωθεν τεχνικές παρουσιάζει πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα
u Σκοπός της παρουσίασης αυτής είναι η περιγραφή της τεχνικής της μετατόπισης του κάτω φατνιακού νεύρου για την τοποθέτηση ενδοστοματικών εμφυτευμάτων
Πριν την τελική απόφαση για την μετάθεση του κάτω φατνιακού νεύρου πρέπει να γίνεται πλήρης κλινική εξέταση
Από το ιστορικό του ασθενούς πρέπει εκτός των άλλων να ερωτάται
1) Η ύπαρξη άτυπων προσωπαλγιών ή πόνου που να παραπέμπει σε νευραλγία τριδύμου
2) Το ιστορικό τραύματος ή κατάγματος της κάτω γνάθου
3) Η ύπαρξη όχι μόνο τυπικής ψυχικής νόσου (κατάθλιψη, σχιζοφρένεια, ιδεοληψίες-ψυχαναγκασμός) αλλά και ασθενών με προσωπικότητα τύπου Α, καθώς επίσης και ιδιαίτερα αγχωτικών και νευρωτικών ατόμων
Στην κλινική εξέταση πρέπει να δίνεται έμφαση στα εξής
u Στον ελεύθερο μεσοφραγματικό χώρο καθώς, αν αυτός είναι πολύ μεγάλος, η τεχνική της μετάθεσης του κάτω φατνιακού νεύρου μπορεί να μην είναι η ενδεδειγμένη
u Στην ικανότητα του ατόμου να αντιλαμβάνεται γενικότερα, αλλά και ειδικότερα στον τρίτο κλάδο του τριδύμου νεύρου τόσο τον πόνο, όσο και την παλλαισθησία (δόνηση του χείλους)
u Στην ύπαρξη κερατινοποιημένων ούλων καθώς η έλλειψη αυτών πιθανόν να επιβάλλει την προ της μετάθεσης μεταμόσχευση κερατινοποιημένου ιστού από την υπερώα
Στον ακτινογραφικό έλεγχο (CBCT επιβεβλημένη) να αναγνωρίζονται
u Η πλήρης πορεία του νεύρου και η έξοδός του από το γενειακό τρήμα (πόσο έντονη είναι η γενειακή αγκύλη)
u Η παρειογλωσσική θέση του νεύρου, καθώς ένα νεύρο που βρίσκεται γλωσσικότερα είναι δυσκολότερο να μετατεθεί και είναι πιθανό να αφήσει υπαισθησία για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα από ένα νεύρο που βρίσκεται παρειακότερα
Αν από τα δεδομένα προκύπτει ότι η τεχνική της μετάθεσης του κάτω φατνιακού νεύρου ενδείκνυται τότε ο χειρουργός μπορεί να την προτείνει στον ασθενή
u Υπάρχουν δύο τεχνικές μετάθεσης του κάτω φατνιακού νεύρου
1) Η μετατόπιση του νεύρου σε πιο οπίσθια θέση θίγοντας το γενειακό τρήμα
2) Η προς τα έξω μετατόπιση του νεύρου διατηρώντας το γενειακό τρήμα (lateralization of the nerve)
Η επέμβαση μπορεί να γίνει με τοπική ή γενική αναισθησία
Παρακάτω παρουσιάζεται μια περίπτωση ασθενούς ηλικίας 65 ετών μετάθεσης κάτω φατνιακού νεύρου με την οπίσθια τεχνική θίγοντας το γενειακό νεύρο (Ιανουάριος 2016)
Μετά την τοπική αναισθησία γίνεται τομή στο κέντρο της φατνιακής ακρολοφίας από τον τρίτο γομφίο έως την εγγύς θηλή του κυνόδοντα ή του πρώτου προγομφίου
Από αυτό το σημείο ξεκινά μια κάθετη τομή λοξή και προς τη μέση γραμμή
Γίνεται αποκόλληση του βλεννογονο-περιόστεου κρημνού και αναγνωρίζεται το γενειακό τρήμα
Διανοίγεται το περιόστεο πάνω από το νεύρο και παρασκευάζεται αυτό μέχρι τον τριχασμό του
Με ευθεία εγγλυφίδα και στις 40000 στροφές γίνεται οστεοτομία περίπου 4 χιλιοστά μακριά από το γενειακό τρήμα και άπω μέχρι λίγο πιο πίσω από το πιο άπω εμφύτευμα που σκοπεύουμε να τοποθετήσουμε
Το άνω τμήμα της οστεοτομίας πρέπει να βρίσκεται στο ύψος του γενειακού νεύρου και από αυτό το τμήμα να κινητοποιείται το κατεαγός τμήμα
Με πιεζοτόμο ενώνεται το εγγύς άκρο της οστεοτομίας με το γενειακό τρήμα και το δεμάτιο κινητοποιείται
Το τομικό νεύρο που κρατά το νεύρο στο γενειακό τρήμα κόβεται με κοχλιάριο
Με τον πιεζοτόμο σχεδόν πάνω στο νεύρο και τα κοχλιάρια μετατίθεται προς τα έξω το δεμάτιο
Τοποθετούνται τα εμφυτεύματα και το δεμάτιο αφήνεται ως έχει αναδυόμενο αρκετά πίσω από το γενειακό τρήμα
Γίνεται συρραφή χωρίς παροχέτευση
Χορηγείται αντιβίωση για 24-48 ώρες και παυσίπονα ανάλογα με τον πόνο
Εικόνες από μια άλλη περίπτωση ασθενούς ηλικίας 58 ετών (Μάρτιος 2014)
Πλεονεκτήματα
u Γρήγορη τεχνική
u Μπορούμε να εκμεταλλευτούμε όλο σχεδόν το ύψος της κάτω γνάθου και να τοποθετήσουμε μεγαλύτερα εμφυτεύματα
u Μεγάλες πιθανότητες επιτυχίας
u Δυνατότητα για άμεση φόρτιση
u Δεν χρησιμοποιούνται υλικά (πέραν των εμφυτευμάτων) που και μειονεκτήματα έχουν και κόστος
u Αποφεύγονται τα μοσχεύματα που είναι ευάλωτα στην απορρόφηση με την πάροδο του χρόνου
Μειονεκτήματα
u Πιθανή υπαισθησία κάτω φατνιακού νεύρου (2-12 μήνες)
u Νευροπαθητικός πόνος ( πιθανότητα < 1% )
u Σε κάποιες περιπτώσεις η τελική προσθετική αποκατάσταση γίνεται με δόντια με μεγάλες μύλες
Επιπλοκές
u Νευρότμηση του κάτω φατνιακού νεύρου (συρραφή άμεση με μικροχειρουργικές τεχνικές)
u Αξονότμηση του κάτω φατνιακού νεύρου (συνήθως αντιμετωπίζεται συντηρητικά)
u Αιμορραγία (μπορεί να προκαλέσει τις δύο προηγούμενες επιπλοκές)
u Κάταγμα του παρειακού φλοιού κατά την τοποθέτηση των εμφυτευμάτων
u Κάταγμα της κάτω γνάθου
Βιβλιογραφία
u Σε μια συγκριτική μελέτη της λήψης αυτομοσχεύματος από τον κλάδο της κάτω γνάθου σε αντιδιαστολή με τη μετατόπιση του κάτω φατνιακού νεύρου η τελευταία υπερτερεί όσον αφορά την επιτυχία των εμφυτευμάτων. Στα 65 περιστατικά αναφέρονται δύο μόνιμες υπαισθησίες του νεύρου (Khojastech και συν)
Συζήτηση
u Η μετάθεση του κάτω φατνιακού νεύρου είναι μια τεχνική που αν εφαρμοστεί σωστά μπορεί να δώσει λύση σε ασθενείς με ατροφική οπίσθια κάτω γνάθο
u Με την τεχνική αυτή τοποθετούνται μεγάλα εμφυτεύματα (μ.ο. 10.3 χιλιοστα)
u Ο χρόνος υπαισθησίας ποικίλει αλλά με την απόκτηση εμπειρίας μειώνεται
u Σε σύγκριση με το αυτογενές μπλοκ (συμπεριλαμβανόμενης και της τεχνικής ring bone) η μετάθεση του κάτω φατνιακού νεύρου πλεονεκτεί στο ότι δεν έχει δότρια χώρα
u Επίσης πλεονεκτεί γιατί μπορεί να εξασφαλίσει σταθερότητα του εμφυτεύματος με την πάροδο του χρόνου, ενώ όλα τα αυτογενή μοσχεύματα είναι ευάλωτα στην απορρόφηση
u Με τη μετάθεση η τελική προσθετική αποκατάσταση τοποθετείται στο στόμα από 10 έως 14 μήνες νωρίτερα από ότι στα αυτογενή μπλοκ
u Τα μπλοκ μοσχευμάτων, είτε ανθρώπινα είτε βόεια, έχουν και αυτά το μειονέκτημα της καθυστέρησης τοποθέτησης της προσθετικής αποκατάστασης
u Επίσης τα αποτελέσματά τους δεν είναι και τόσο προβλέψιμα
u Το μόσχευμα μπορεί να απορριφθεί
u To ίδιο ισχύει και για τα μοσχεύματα με τη μορφή chip, που σε συνδυασμό με αυτογενή chip και μια μεμβράνη τιτανίου μπορεί να αυξήσουν για λίγα χιλιοστά το ύψος των γνάθων
u Τα κοντά εμφυτεύματα σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να δώσουν λύση, όμως στις περισσότερες περιπτώσεις, λόγω του μεγάλου ελεύθερου μεσοφραγματικού χώρου η δυσαναλογία μύλης-ρίζας είναι απαγορευτική για την τοποθέτησή τους
Συμπεράσματα
u Η μετάθεση του κάτω φατνιακού νεύρου είναι μια γρήγορή και αποτελεσματική μέθοδος για ασθενείς με οπίσθια ατροφική νωδή κάτω γνάθο
Η στοματική και γναθοπροσωπική χειρουργική είναι μια χειρουργική ειδικότητα, η οποία ασχολείται με τη διάγνωση και τη θεραπεία ασθενειών που προσβάλλουν το στόμα (mouth), τη γνάθο (jaws), το πρόσωπο και το λαιμό (head and neck).
6907140363
210 6197547