Kαρκίνος του στόματος και μικροχειρουργική αποκατάσταση

Η αντιμετώπιση του καρκίνου της στοματικής κοιλότητας είναι σύνθετη και περιλαμβάνει τη χειρουργική, την ακτινοθεραπεία και την χημειοθεραπεία στην οποία περιλαμβάνονται και τα μονοκλωνικά αντισώματα. Αν και σε πολλές δημοσιεύσεις ακόμη αναφέρεται ότι η πρόγνωση του ακανθοκυτταρικού καρκινώματος της στοματικής κοιλότητας παραμένει σταθερή διαχρονικά, η αλήθεια είναι ότι στα οργανωμένα κέντρα αντιμετώπισης του καρκίνου η πρόγνωση τα τελευταία χρόνια έχει βελτιωθεί αισθητά. Οι λόγοι είναι πολλοί όμως καθοριστικό ρόλο έχει παίξει η χειρουργική. Και αυτό γιατί η χειρουργική έχει πλέον τη δυνατότητα να αποκαθιστά τα ελλείμματα που προκύπτουν μετά από την εκτομή του πρωτοπαθούς όγκου, έτσι ώστε να μπορούν τώρα να χειρουργηθούν και αρκετοί ασθενείς με μεγάλους όγκους που στο παρελθόν θα ήταν ανεγχείρητοι. Η αποκατάσταση αυτών των ελλειμμάτων αποτελεί διεθνώς αντικείμενο πολλών ειδικοτήτων όπως της γναθοπροσωπικής προσθετικής, της πλαστικής χειρουργικής αλλά κυρίως της στοματικής και γναθοπροσωπικής χειρουργικής.

Οι βασικές επιστήμες προσπαθούν εδώ και πάρα πολύ καιρό να βρουν ένα υλικό το οποίο να είναι κατάλληλο για την αποκατάσταση ελλειμμάτων του προσώπου. Δυστυχώς μέχρι σήμερα ένα τέτοιο υλικό δεν έχει βρεθεί και μόνο στην αποκατάσταση ελλειμμάτων της άνω γνάθου τοποθετούνται ικανοποιητικά ξένα (αλλοπλαστικά) υλικά, τα οποία μοιάζουν με τις ολικές οδοντοστοιχίες.

Η αποκατάσταση του προσώπου με βιολογικά υλικά που προέρχονται από άλλους μη ανθρώπινους οργανισμούς δεν έχει ακόμη θέση στη σύγχρονη αποκατάσταση. Η αποκατάσταση με ιστούς που προέρχονται από άλλα άτομα του ιδίου είδους τα τελευταία χρόνια έχει βοηθήσει πολύ με τις λεγόμενες μεταμοσχεύσεις προσώπου. Λαμβάνεται δηλαδή μόσχευμα προσώπου από δότη οργάνων κατάλληλα συμβατό με το άτομο που έχει το έλλειμμα και μεταφέρεται στο πρόσωπο του λήπτη. Το μειονέκτημα της μεθόδου είναι ότι ο λήπτης πρέπει να λαμβάνει ανοσοκατασταλτικά φάρμακα για όλη του τη ζωή και η λήψη τέτοιων φαρμάκων αντενδείκνυται σε καρκινοπαθείς.

Η καλύτερη επιλογή για την αποκατάσταση ελλειμμάτων του προσώπου σήμερα είναι η χρήση ιστών από τον ίδιο τον ασθενή από άλλο σημείο του σώματος. Το ιστικό τμήμα που μεταφέρεται για να επιβιώσει στη νέα του θέση πρέπει να δέχεται αίμα για να τραφεί, που στη συνέχεια επιστρέφει στη συστηματική κυκλοφορία. Αυτό επιτυγχάνεται με τη μεταφορά μαζί με τον ιστό μιας αρτηρίας και μιας ή περισσότερων φλεβών. Τα αγγεία αυτά ενώνονται στη νέα τους θέση με αγγεία της περιοχής με μια διαδικασία που ονομάζεται μικροαγγειακή αναστόμωση. Οι αναστομώσεις αυτές συνήθως διεκπεραιώνονται με μικροσκόπια που μεγεθύνουν την εικόνα των αγγείων και κάνουν τη συρραφή τους πιο εύκολη για το χειρουργό.  Τα αγγεία αυτά αφού αναστομωθούν παρέχουν τη θρεπτική ύλη και το οξυγόνο για να επιβιώσει ο ιστός που μεταμοσχεύεται. Μετά την επέμβαση και τα πρώτα εικοσιτετράωρα υπάρχει πιθανότητα η αρτηρία ή η φλέβα που αναστομώθηκε να αποφραχθεί με θρόμβο και να κινδυνεύσει η επιβίωση του μοσχεύματος, το οποίο αν δεν αιματώνεται ορθά για 6-12 ώρες θα νεκρωθεί. Για το λόγο αυτό ο χειρουργός πρέπει τις πρώτες μέρες να ελέγχει ανά τακτά χρονικά διαστήματα τον ιστό που μεταφέρθηκε και αν διαπιστώσει πρόβλημα στην αγγείωσή του να επανεπέμβει αποκαθιστώντας την κυκλοφορία στον κρημνό.

Εκτός από την αναστόμωση των αγγείων που είναι απαραίτητη για την επιβίωση των κρημνών είναι δυνατή και η αναστόμωση νεύρων που έχει ως σκοπό την αποκατάσταση κυρίως της αίσθησης και της κίνησης του κρημνού. Ιδανικά ένας κρημνός πρέπει να συνοδεύεται και από νευρικές αναστομώσεις. Δυστυχώς τα αποτελέσματα της συρραφής των νεύρων στη χειρουργική των κρημνών της κεφαλής και του τραχήλου δεν είναι άριστα.

Οι κρημνοί που χρησιμοποιούνται στη μικροχειρουργική αποκατάσταση των ελλειμμάτων της κεφαλής και του τραχήλου μπορεί να αφορούν μαλακούς ιστούς, οστά ή συνδυασμό τους. Ειδικότερα:

1) Ο περισσότερο ευρέως χρησιμοποιούμενος ελεύθερος κρημνός είναι ο κερκιδικός κρημνός του αντιβραχίου. Στηρίζεται την κερκιδική αρτηρία και τις συνοδές της φλέβες, ενώ μπορεί να περιληφθεί και η κεφαλική φλέβα.

Συνήθως περιλαμβάνει το δέρμα, τον υποδόριο ιστό και την εν τω βάθει περιτονία της πρόσθιας επιφάνειας του αντιβραχίου. Είναι κατάλληλος για τα ελλείμματα της γλώσσας, της παρειάς και του εδάφους του στόματος γιατί είναι σχετικά λεπτός, εύκαμπτος και αρκετά ασφαλής. Μπορεί να συμπεριληφθεί και τμήμα του οστού της κερκίδας και ως σύνθετός πλέον κρημνός να αποκαταστήσει ελλείμματα που περιλαμβάνουν και βλεννογόνο και οστό. Επειδή όμως το τμήμα της κερκίδος που μπορεί να περιληφθεί στον κρημνό είναι μικρό και δεν είναι κατάλληλο για τοποθέτηση ενδοστοματικών εμφυτευμάτων η χρήση του σύνθετου αυτού κρημνού έχει πλέον περιοριστεί μόνο για τις περιπτώσεις καρκίνου του βλεννογόνου της φατνιακής απόφυσης με καθόλου ή ελάχιστη διήθηση του υποκείμενου οστού, οπότε γίνεται περιφερική οστεκτομή, αφαιρώντας δηλαδή μόνο τμήμα του οστού των γνάθων. Ως μειονεκτήματα του κερκιδικού κρημνού είναι η ύπαρξη τριχών στον κρημνό σε μερικά άτομα που όταν εμφανίζονται μέσα στο στόμα είναι ενοχλητικές, η χρησιμοποίηση μίας κύριας αρτηρίας του χεριού (της κερκιδικής, οπότε μόνο η ωλένια παραμένει για να αιματώσει την άκρα χείρα) και η αφαίρεση δέρματος σε μια περιοχή που είναι σχετικά εμφανής. Στις παρακάτω εικόνες (1,2) φαίνεται μία περίπτωση κερκιδικού κρημνού.

2) Ο κρημνός από το προσθιοπλάγιο τμήμα του μηρού είναι ένας αρκετά εύχρηστος κρημνός για την αποκατάσταση μαλακών μορίων. Στηρίζεται στον κατιόντα κλάδο της έξω περισπώμενης αρτηρίας του μηρού και τις συνοδές της φλέβες. Περιλαμβάνει το δέρμα, τον υποδόριο ιστό και την εν τω βάθει περιτονία του μηρού (πλατιά περιτονία). Είναι κατάλληλος για αποκατάσταση μεγάλων ελλειμμάτων της γλώσσας και της παρειάς. Στα μειονεκτήματά του περιλαμβάνονται η μεγάλη ποσότητα υποδορίου ιστού που περιέχει ο μηρός σε άτομα του Δυτικού κόσμου (και στους Έλληνες) οπότε ο κρημνός γίνεται ογκώδης και δύσχρηστος, καθώς επίσης και η ύπαρξη τριχών. Οι δύο παραπάνω κρημνοί είναι οι  πιο ευρέως χρησιμοποιούμενοι για την αποκατάσταση των ελλειμμάτων των μαλακών μορίων της στοματικής κοιλότητας. Υπάρχουν πολλοί ακόμη που είναι κατάλληλοι για τα μαλακά μόρια του στόματος όπως ο κρημνός από το πλάγιο του βραχίονα, ο κρημνός που περιλαμβάνει τον πλατύ ραχιαίο μυ και άλλοι.

3) Ο περονιαίος κρημνός περιλαμβάνει το οστό της περόνης, ενώ μπορεί να γίνει και σύνθετος αν συμπεριλάβει το δέρμα, τον υποδόριο ιστό και την εν τω βάθει περιτονία της κνήμης. Στηρίζεται στην περονιαία αρτηρία και τις συνοδές της φλέβες. Είναι ιδανικός για την αποκατάσταση ελλειμμάτων της κάτω γνάθου και μπορεί να αποκαταστήσει τόσο το πιο μικρό, όσο και το πιο μεγάλο έλλειμμα από τον ένα κόνδυλο ως τον άλλο. Το πάχος της περόνης είναι μικρότερο από την κάτω γνάθο, όμως μπορεί να δεχθεί ενδοστοματικά εμφυτεύματα πάνω στα οποία μπορεί να στηριχθεί τόσο υβριδική, όσο και ακίνητη προσθετική αποκατάσταση. Το δέρμα που λαμβάνεται μαζί με τον κρημνό είναι κατάλληλο για την αποκατάσταση του βλεννογόνου της φατνιακής απόφυσης και του εδάφους του στόματος, αλλά και του πλαγίου χείλους της γλώσσας. Στα μειονεκτήματά του περιλαμβάνονται η χρησιμοποίηση μιας κύριας αρτηρίας του ποδιού (είναι απαραίτητος ο έλεγχος των αγγείων του κάτω άκρου προεγχειρητικά) και το σχετικά μικρό πάχος του οστού της περόνης, που περιορίζει τη χρήση του σε σχετικά μικρά ελλείμματα της άνω γνάθου. Στις εικόνες 3,4,5,6 περιλαμβάνεται περίπτωση ασθενούς με όγκο στην κάτω γνάθο όπου η αποκατάστασή του ελλείμματος αντιμετωπίστηκε με περονιαίο κρημνό.

4) Ο λαγόνιος κρημνός περιλαμβάνει το πρόσθιο πέρας της λαγόνιας ακρολοφίας, ενώ μπορεί να συμπεριλάβει μυ (τμήμα του έσω λοξού κοιλιακού μυός ή του λαγόνιου μυός), δέρμα και υποδόριο ιστό. Στηρίζεται στην εν τω βάθει περισπώμενη λαγόνια αρτηρία και τις συνοδές της φλέβες. Ο κρημνός αυτός παρέχει πολύ μεγάλη επάρκεια οστού τόσο για την κάτω, όσο και για την άνω γνάθο. Μπορεί να δεχθεί ενδοστοματικά εμφυτεύματα και να αποκαταστήσει μεγάλα ελλείμματα της στοματογναθοπροσωπικής χώρας. Στα μειονεκτήματά του περιλαμβάνονται η μικρή κινητικότητα που εμφανίζουν τα μαλακά σε σχέση με τα σκληρά μόρια του κρημνού, κάτι που τον καθιστά δύσχρηστο σαν σύνθετο κρημνό και οι επιπλοκές της δότριας χώρας.

5) Τέλος ο ωμοπλατιαίος κρημνός περιλαμβάνει σκληρά μόρια (τμήμα του οστού της ωμοπλάτης) και μαλακά μόρια, μόνα ή σε συνδυασμό τους. Στηρίζεται στην περισπώμενη ωμοπλατιαία αρτηρία και τις συνοδές της φλέβες. Παρέχει ικανή ποσότητα οστού, όχι όμως άριστο για τοποθέτηση ενδοστοματικών εμφυτευμάτων. Η κινητικότητα των σκληρών σε σχέση με τα μαλακά μόρια του κρημνού είναι πολύ μεγάλη και μπορεί να αποκαταστήσει πολύ ικανοποιητικά σύνθετα ελλείμματα του στόματος. Στα μειονεκτήματά του περιλαμβάνονται το μικρό πάχος του οστού και η εντόπιση του στην οπίσθια επιφάνεια του σώματος, οπότε χρειάζεται κατά τη διάρκεια του χειρουργείου να γυρίσει ο ασθενής για τη λήψη του.

Στον πίνακα I βαθμολογούνται οι οστικοί κρημνοί που μπορεί να αποκαταστήσουν τα οστά των γνάθων.

Πίνακας I. Οστικοί κρημνοί που χρησιμοποιούνται στην αποκατάσταση του καρκίνου του στόματος

Συμπερασματικά πρέπει να τονιστεί ότι, με τις σύγχρονες δυνατότητες της μικροχειρουργικής σε συνδυασμό με την τοποθέτηση ενδοστοματικών εμφυτευμάτων, η λειτουργική και αισθητική αποκατάσταση των ασθενών με καρκίνο του στόματος είναι γεγονός και η συνεργασία οδοντιάτρου και στοματικού και γναθοπροσωπικού χειρουργού επιβεβλημένη.